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　 どこでモーター一番のウェブサイトをお知りになりましたか？
　 　
　
　
　
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　 M r Mrs Ms Miss Dr
ご契約者名
ふりがな
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日中の連絡先電話番号 会社 自宅 携帯電話
番号：
夜間の駐車場住所
（フルアドレス）
夜間の駐車場所ポストコード
夜間の駐車場所
車の所有者
　 「その他」とお答えの方は詳細を記入して下さい。
車の使用目的
運転者制限
車を主に運転する方は？
　 「その他」とお答えの方は詳細を記入して下さい。
　 　
　 車について
　 　
　
メーカー
モデル （例：BMW318I　SE、Audi100　CDなど　モデル名は正確にご記入下さい。）
ナンバープレート番号
初年度登録年 年 月
トランスミッション
最大乗員数 人
ドア数 枚
排気量 cc
車の現在の価値 £
ハンドル
車のタイプを選択してください。
車のスタイルを選択してください。
燃料
日本、または海外から個人輸入された車ですか？
　 「はい」とお答えの場合は輸入された国名をご記入下さい。
改造箇所がある場合は詳細を明記してください。
アラームなどの防犯装置 アラーム
イモビライザ-
トラッキングシステム
その他
　 　
　 保険の種類（3種類の中からご選択下さい）
　 　
　
コンプリヘンシブ
対人・対物、火災、盗難、車両、搭乗者傷害保険の安心パッケージ
ほとんどの方が本パッケージにお申し込みになります。
免責金額をご選択下さい。
Third Party Fire&Theft
対人・対物、火災、盗難カバーのみ
お車の価値が£3,500以下の場合のみご選択いただけます。
Third Party Only
対人・対物のみ
　 　
　 運転者について
　 　
　
1.
　 M r Mrs Ms Miss Dr
名前
生年月日
既婚/未婚
ご勤務先
勤務先ポストコード
職種
職業/役職
運転歴 年
過去5年間に交通事故・違反・保険求償がありますか？ はい いいえ
　 「はい」とお答えの場合は詳細を記入して下さい。
（日付、状況、費用、罰金、違反名、違反の点数など）
現在所有している免許証タイプ
車の運転に差し支える障害がありますか？ はい いいえ
　 「はい」とお答えの場合は詳細を記入してください。
2.
　 M r Mrs Ms Miss Dr
名前
生年月日
既婚/未婚
ご勤務先
勤務先ポストコード
職種
職業/役職
運転歴 年
過去5年間に交通事故・違反・保険求償がありますか？ はい いいえ
　 「はい」とお答えの場合は詳細を記入して下さい。
（日付、状況、費用、罰金、違反名、違反の点数など）
現在所有している免許証タイプ
車の運転に差し支える障害がありますか？ はい いいえ
　 「はい」とお答えの場合は詳細を記入してください。
　
3.
　 M r Mrs Ms Miss Dr
名前
生年月日
既婚/未婚
ご勤務先
勤務先ポストコード
職種
職業/役職
運転歴 年
過去5年間に交通事故・違反・保険求償がありますか？ はい いいえ
　 「はい」とお答えの場合は詳細を記入して下さい。
（日付、状況、費用、罰金、違反名、違反の点数など）
現在所有している免許証タイプ
車の運転に差し支える障害がありますか？ はい いいえ
　 「はい」とお答えの場合は詳細を記入してください。
　
　 　
　 無事故証明書
　 　
　
無事故割引証明書をお持ちですか？
「既に取得済み」「これから取得する予定」をご選択の場合は下記の詳細をご記入下さい。
発行先
無事故証明書の名義人
証明書に記載されている
無事故年数		 年間
無事故割引率 ％
　 　
　 ボーナスプロテクション特約
　 　
　
保険会社ごとに設定された条件を満たしている方は、この特約に申し込み資格があります。例えば、モーター一番の場合は、1. 保険申込時に4年以上の無事故証明書を持っている、2. 運転者全員過去4年間に渡り保険クレームや交通違反がない、3. 契約者が25歳以上の、場合にのみ申し込み資格があります。この特約にお申し込みになるとある程度までのクレームは無事故割引に影響しなくなります。例えば、モーター一番の場合は、５年間に２回までのクレームは無事故割引に影響しません。
ボーナスプロテクション特約に申し込み資格がある場合、同特約を含む見積りを希望しますか？
はい　　　　 いいえ
　 　
　 保険予定開始日
　 　
　
年　 月 　 日
　 　
　
※ 自動車安全運転センターの無事故無違反証明書は過去2年間に個人名義の保険契約がない場合のみご使用いただけます。過去2年間に個人名義の保険契約がある場合は保険会社からの無事故割引証明書をお取り寄せ下さい。尚、日本を出国してから1年以上経過している場合、自動車安全運転センターの証明書による無事故割引は適用されませんのでご了承下さい。
※

保険会社の無事故割引証明書の無事故割引年数が4年未満の場合、安全運転センターの無事故無違反証明書を併用して4年以上の無事故期間を証明することが出来ます。
※

一契約に適用されていた無事故割引は一契約にのみ移行可能です。一契約に適用されていた無事故割引を複数契約に移行することは出来ませんのでご了承下さい。
　 　
　 　
　
備考